静脉血栓，英文：Deep vein thrombosis

1深静脉血栓形成编辑本段

　　深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态，尤其是骨科大手术。有的骨科病人手术做得很成功，但是术后几天一下床，竟突然死亡。原来，患者在骨科术后发生了深静脉血栓，因血栓脱落导致肺栓塞而殒命。一旦发生，无特效治疗。所谓下肢深静脉血栓形成，是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。

　　在临床上，只有10%～17%的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9%～50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。对付DVT重在预防。应对所有下肢大型手术病人进行一级预防.对急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括：避免术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流;鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作;让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。对术后的年老或心脏病患者要更加重视。

2深静脉血栓预防和保健编辑本段

　　静脉血栓栓塞症(VTE)是一种严重的威胁生命的疾病。临床包括深静脉血栓和肺血栓栓塞症。肺血栓栓塞症系指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,即通常所称肺栓塞。二者是同一疾病病程的两个不同阶段。在美国等西方国家，VTE的发病率在心血管疾病中居第3位。有数据显示，10%的医院死亡是由VTE导致的。在欧州，每年有超过50万人死于VTE，这个数量超过了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡人数的总和。

　　在第19届长城国际心脏病学会议上， 胡大一教授称，VTE不仅在西方国家多见，而且在中国及亚洲国家也很常见。相当数量的VTE高危患者由于没有采取恰当的预防措施，在出院后发展成为VTE，严重时发生猝死。

　　在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明确的危险因素。VTE的危险因素包括：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗 (激素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向等，这些危险因素通常合并存在。

　　事实上，VTE是可预防的。经过预防，其发病率会大大降低。常见的预防措施比如：在骨科,胸科大手术前常规给予小剂量抗凝药物;大手术术后患者及时翻身拍背，按摩下肢，小手术患者应当及早下床活动，如遇到突发的单侧肢体肿胀应当及时到医院就诊等等。事实上向群众以及基层医务人员普及血栓病的相关知识也是至关重要的。

3深静脉血栓形成编辑本段

　　在临床上，只有10%～17%的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9%～50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。对付DVT重在预防。应对所有下肢大型手术病人进行一级预防.对急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括：避免术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流;鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作;让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。对术后的年老或心脏病患者要更加重视。

4深静脉血栓早期诊断编辑本段

　　虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成(医学上称为Homan征)。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。

5深静脉血栓治疗方法编辑本段

　　一、溶栓

　　关于溶栓的问题，一直在医学界存有争议。在我国，许多人听到“溶栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有很大的期望。其实，“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。最新的国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效;二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血;三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。当然，随着介入技术的发展，置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。目前的临床结果来看，还是比较乐观。但要严格掌握指证。

　　二、抗凝

　　只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。

　　三、深静脉血栓的规范治疗

　　抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案，其应用的技巧不同也会造成

　　结果不同。规范的抗凝治疗有以下几个要点：

　　(1)低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。

　　(2)等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。

　　(3)调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。

　　(4)抗凝治疗的时间在3~6个月。

　　(5)每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。

　　(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。

　　(7)使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。

　　(8)使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症(又称HIT)。

6深静脉血栓护理编辑本段

　　1急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。

　　2尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。

　　3严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。

　　4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

　　5给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。

　　6每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。

　　7预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。

　　8下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。 2.禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。 3.保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。 4.患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持2～3分钟，然后将患肢沿床边下垂3～5分钟，再放平患肢2～3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢机能。

7深静脉血栓症状体征编辑本段

　　根据临床表现的轻重程度不同，可分为：

　　①轻度：下肢重垂不适.浅静脉曲张，踝部轻度肿胀。

　　②中度：足靴区皮肤色素沉着，皮下组织纤维化.但尚无溃疡，久站后可出现胀痛，患肢中度肿胀。

　　③重度：站立后疼痛、肿胀更为明显，浅静脉明显曲张，足靴区伴有广泛性色素沉着.湿疹和溃疡。

　　表现

　　1.患肢肿胀发硬，疼痛，活动后加重。

　　2.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neubof征阳性。

　　3.常伴有低热。

8深静脉血栓治疗原则编辑本段

　　1.卧床休息，抬高患肢20-30cm。

　　2.溶栓疗法：适用于病程不超过72小时的病人。

　　3.抗凝疗法。

　　4.祛聚疗法。

　　5.手术疗法。

　　用药原则

　　病程在3天以内者，应选用“A”和“C”中溶栓药物，或“A”项中抗凝，祛聚药物。

　　疗效评价

　　1.治愈：闭塞静脉再通，症状体征消失。

　　2.好转：闭塞静脉不能再通，但侧支静脉代偿较好，肿胀肢体缩小，症状减轻。

　　3.未愈：症状体征无减轻。

9深静脉血栓诊断检查编辑本段

　　鉴于浅静脉曲张是深静脉瓣膜关闭不全的主要表现之一，因此，凡是表现为浅静脉曲张的病人，都应作深静脉瓣膜功能方面的检查.以明确诊断。

　　1.静脉造影 下肢静脉顺行造影显示下列特点：深静脉全程通畅.明显扩张;瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹节状形态而呈直简状;Valsalva屏气试验时，可见含有造影剂的静脉血自瓣膜近心端向瓣膜远侧逆流。在下肢静脉逆行造影中，根据造影利向远侧逆流的范围，分为如下五级：O级，无造影剂向远侧泄漏;I级，有造影剂逆流，不超过大腿近端;Ⅱ级，造影剂逆流不超过膝关节平面;Ⅲ级，造影剂逆流超过膝关节平面;Ⅳ级，造影剂向远侧逆流至小腿深静脉，甚至达踝部。O级，示瓣膜关闭功能正常;I—Ⅱ级逆流，应结合临床表现加以判断;Ⅲ一Ⅳ级，表示瓣膜关闭功能明显损害。

　　2.静脉测压 可间接地了解瓣膜功能，常作为筛选检查。正常时，站立位足背浅静脉压力平均为12.0 kPa，活动后下降为5.9 kPa，停止活动后压力回升时间超过20秒。深静脉瓣膜关闭不全时，活动后压力平均为10.7kpa.压力回升时间缩短，一般在10秒左右。

　　3.无损伤血管检查 如超声多普勒血流仪和光电容积描记仪检查，也能诊断静脉有无逆流。超声多普勒显像仪，可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。 原发性深静脉瓣膜关闭不全应与深静脉血栓后遗症相鉴别，二者临床表现相似，但处理方法不尽相同。

　　依据

　　1.多见于产后，盆腔手术后，外伤，晚期癌肿，昏迷或长期卧床的患者。

　　2.起病急，患肢肿胀，疼痛。

　　3.血栓部位压痛。

　　4.多普勒超声、静脉造影常可明确诊断。

10深静脉血栓饮食注意编辑本段

　　1.多吃优质蛋白质，如牛奶、鸡鸭(最好是野生的柴鸡)、鱼类、蛋类(蛋黄应少吃)、豆制品，少吃猪、牛、羊肉，且以瘦肉为好。

　　2.多吃富含维生素的食品，如富含维生素C的新鲜水果、西红柿、山楂等;富含维生素B6的豆制品、乳类、蛋类;富含维生素E的绿叶蔬菜、豆类等。

　　3.肥胖的病人应限制主食的摄入量，将体重降至正常或接近标准体重。一般控制在每天三百克左右的主食量。如病人吃不饱可用蔬菜、豆制品补充，尽量养成吃八成饱的习惯。

　　4.饮食应以清淡为主，避免过咸，最好不吃咸菜。因为吃得过咸，容易引起高血压。

　　5.多吃纤维素多的食物，如芹菜、粗粮等，增加胃肠蠕动，避免大便干燥。

　　6.少吃或不吃动物脂肪和动物内脏，如肥肉、肥肠、肚，因这些食品含有很高的胆固醇及饱和的脂肪酸，容易加重动脉硬化。

11深静脉血栓并发症编辑本段

　　肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症。患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时， 需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并予支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸 入(5L/min)、建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身， 避免剧烈咳嗽。 配合好医生做好凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查;观察术区刀口有无出血及渗血，引流液的色、质、量，如果短时间引流液 为鲜红色，且速度快，则提示腹腔内有出血可能;观察有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，注意消化道出血的发生，防止应激性溃疡;观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血;观察呼吸情况，防止肺栓塞的发生;应用静脉留置针可减轻反复穿刺给患者带来的痛苦。下肢深静脉血栓患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁。

12深静脉血栓预防编辑本段

　　1.戒烟 告诫病人要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。

　　2.饮食 进食低脂、高纤维素的饮食;保持大便通畅。

　　3.适当运动，促进静脉回流 血流缓慢是引起深静脉血栓形成的重要因素，应 鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。对于长期卧床和 制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，如：定时翻身，协助病人 做四肢的主动或被动锻炼。避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧 身衣物而影响静脉回流。

　　4.保护静脉 静脉壁损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉输液者， 应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。

　　5.及时就诊 若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢 深静脉血栓形成的可能，及时就诊。

13深静脉血栓发病机制编辑本段

　　Molina根据病程将腋-锁骨下静脉血栓形成分为3型。

　　Ⅰ型：急性血栓，病程在1周内。又可分为3个亚型：Ⅰa型，首次发病，过去无血栓形成病史;Ⅰb型，过去曾因血栓形成接受过治疗;Ⅰc型曾因血栓形成仅做第1肋切除术。

　　Ⅱ型：亚急性血栓，病程1～2周。按Ⅰ型中3个亚型的标准，再分为Ⅱa、ⅡbⅡc型。

　　Ⅲ型：慢性血栓病程2周以上，患者静脉内无血栓块，多由静脉慢性纤维性狭窄引起，伴有静脉高压和患肢运动障碍等症状，通过静脉造影可分为短段狭窄(<2cm)和长段狭窄(>2cm)2类。<!--2cm)和长段狭窄(-->

14深静脉血栓治疗方法及适用情况编辑本段

　　溶栓

　　关于溶栓的问题，一直在医学界存有争议。在我国，许多人听到“溶栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有很大的期望。其实，“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。最新的国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效;二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血;三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。当然，随着介入技术的发展，置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。目前的临床结果来看，还是比较乐观。但要严格掌握指证。

　　抗凝

　　只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。

　　深静脉血栓的规范治疗

　　抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案，其应用的技巧不同也会造成

　　结果不同。规范的抗凝治疗有以下几个要点：

　　(1)低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。

　　(2)等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。

　　(3)调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。

　　(4)抗凝治疗的时间在3~6个月。

　　(5)每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。

　　(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。

　　(7)使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。

　　(8)使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症(又称HIT)。

　　不规范的深静脉血栓治疗的后果

　　不规范治疗往往有以下几个方面：

　　一、以辅助的药物治疗替代抗凝药物。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。

　　二、抗凝药物剂量和时间不足，导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。

　　三、抗凝药物剂量过大，或是过度采用溶栓药物，造成出血。