北京大学第一医院内分泌内科
简介：
糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、垂体疾病等内分泌代谢疾病的诊治。
主任医师
妊娠糖尿病患者适合选择低升糖指数（低GI）、高膳食纤维、营养密度高的全谷物、杂豆类、薯类作为主食，需控制总量并合理搭配。 一、全谷物与杂豆类主食推荐 1. 燕麦：GI值约55，富含β-葡聚糖，研究显示每日摄入30g燕麦可降低餐后2小时血糖1.5~2.0mmol/L，且提供丰富B族维生素，适合早餐搭配牛奶食用。 2. 糙米：GI值约70，膳食纤维含量是白米的2倍，中华医学会糖尿病学分会建议GDM患者用糙米替代1/2白米，可改善胰岛素敏感性。 3. 藜麦：GI值约53，含优质植物蛋白（约14%）和9种必需氨基酸，适合作为多样化主食（如藜麦饭），每餐建议搭配50g生重。 4. 杂豆：红豆、鹰嘴豆等GI值均低于50，与精米1：1混合烹饪可降低整体GI，例如100g红豆提供约70g碳水化合物和8.7g膳食纤维，每餐建议搭配20~30g杂豆。 二、薯类作为主食替代选择 1. 红薯：GI值约77但含β-胡萝卜素和黏液蛋白，临床研究显示将50g红薯（生重）替代1/3米饭，可使餐后血糖峰值降低0.8~1.2mmol/L，需避免油炸（如红薯干）。 2. 山药：GI值约51，富含淀粉酶抑制物，可延缓碳水化合物消化吸收，适合早餐蒸食（50~100g/餐），同时补充钾元素（213mg/100g）。 3. 土豆：GI值约78，含钾量高（342mg/100g），合并高血压的妊娠糖尿病患者可替代精米，但需去皮烹饪，控制量≤100g/餐。 三、主食搭配与份量控制原则 1. 总量控制：每日主食生重150~200g（约相当于1.5~2碗饭），分早中晚三餐按1：2：2或1：1：1分配，避免一次性摄入过多。 2. 粗细搭配：全谷物占主食总量的1/2~2/3，例如30g燕麦+70g糙米混合为一餐，形成“粗粮为主、细粮为辅”的组合。 3. 均衡组合：每餐搭配200g绿叶蔬菜（如菠菜、西兰花）和50~75g优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉），形成“主食+蛋白+蔬菜”的均衡结构，可进一步延缓血糖上升。 四、需避免的高风险主食 1. 精制米面：白米、白面及其制品（馒头、面条）GI值多＞70，例如白米饭GI值73，餐后血糖峰值比燕麦高3~4mmol/L。 2. 高糖点心：蛋糕、甜面包、含糖粥（如南瓜粥）等含添加糖，研究显示每周摄入3次以上会增加GDM风险。 3. 油炸主食：油条、油饼等经高温油炸后脂肪含量高，且GI值上升（如油条GI值约70），热量增加150%以上。 五、特殊情况调整建议 1. 体重增长过快（每周增重＞0.5kg）：主食总量减少10%，增加膳食纤维至30g/日（如早餐加10g奇亚籽，含膳食纤维30%）。 2. 高龄孕妇（≥35岁）：杂豆比例提升至主食总量的1/3（如红豆、黑豆），补充植物雌激素和铁元素，预防孕期便秘。 3. 合并缺铁性贫血：主食中搭配动物肝脏泥（每周2次，每次20g），主食与红肉形成铁吸收互补，避免单一粗粮导致的铁吸收抑制。
肥胖糖尿病（2型糖尿病）患者通过科学减肥有可能实现血糖缓解，部分患者可达到临床治愈状态。临床治愈定义为糖化血红蛋白持续正常（＜6.5%）、脱离降糖药物且无明显血糖波动，体重下降后改善胰岛素敏感性，恢复胰岛功能是核心机制。 一、临床治愈的定义与适用人群 临床治愈需满足3项条件：糖化血红蛋白正常（空腹血糖＜7.0mmol/L且餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）、无需降糖药物维持、体重稳定且无并发症进展。适用人群为新诊断（病程＜5年）、BMI≥30kg/m2、以胰岛素抵抗为主要病理机制的2型糖尿病患者，不包括1型糖尿病、妊娠糖尿病或严重肥胖（BMI≥40kg/m2且合并严重并发症）人群。 二、体重下降与血糖缓解的关联机制 肥胖通过脂肪毒性和脂毒性引发胰岛素抵抗，内脏脂肪堆积抑制胰岛素信号通路，导致胰岛素敏感性下降50%以上。减重5%~10%后，脂肪细胞因子分泌减少（如瘦素、TNF-α），胰岛素敏感性提升约30%~50%，部分患者胰岛β细胞功能可恢复20%~40%，促进胰岛素分泌。研究显示，2型糖尿病患者减重≥15kg后，约35%~50%可在1年内脱离药物治疗。 三、减肥干预的科学路径与目标 非药物干预为基础，目标分3阶段：初始阶段（1~3个月）：热量缺口500~750kcal/d，增加膳食纤维（占总热量30%~40%），减少精制糖（＜总热量10%）；运动处方：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）+2~3次抗阻训练（深蹲、哑铃），逐步提升至每周200~300分钟。药物辅助（仅针对BMI≥28kg/m2且生活方式干预无效者）：GLP-1受体激动剂可增强饱腹感并减重，手术干预（如腹腔镜胃旁路术）仅适用于BMI≥35kg/m2且合并心血管并发症的患者，术后需1~2年随访。 四、特殊人群的注意事项与管理策略 儿童青少年（10~18岁）：优先家庭式饮食干预（减少高糖零食，每日增加新鲜蔬果200~300g），家长监督运动（每次30分钟），避免使用二甲双胍以外的成人药物（仅限BMI≥30kg/m2且经内分泌科评估后使用）。老年人（≥65岁）：运动强度控制在最大心率的50%~60%，避免空腹运动以防低血糖，目标减重3%~5%即可，监测餐后2小时血糖＞11.1mmol/L时启动药物。妊娠期糖尿病：以营养科定制食谱（碳水化合物占50%~60%，优质蛋白1.2g/kg体重），运动选择孕妇瑜伽，体重增长控制在5kg以内。 五、治愈的局限性与长期健康管理 肥胖糖尿病自愈存在个体差异：病程＞5年或已出现慢性并发症（如糖尿病视网膜病变）的患者，胰岛功能衰退不可逆，需终身药物治疗。治愈后第一年需每月监测空腹血糖、糖化血红蛋白，第2年每3个月1次，维持体重波动＜5%。合并高血压、血脂异常（LDL-C＞3.4mmol/L）时，优先使用二甲双胍联合SGLT-2抑制剂，降低心血管风险。
通过生活方式调整保持均衡饮食、增加蔬果及不饱和脂肪酸摄入、进行规律有氧运动，进行性激素六项等激素检测及B超等影像学检查明确病因，由疾病引起时针对性治疗，女性和男性特殊人群注意相关情况，且严禁自行盲目用药，需遵医嘱处理以调节雄性激素相关状况 一、生活方式调整 1. 饮食调控：保持均衡饮食，减少高糖、高脂食物摄取，如精制糕点、油炸食品等。增加蔬菜、水果摄入，蔬菜中富含的膳食纤维等成分有助于维持身体代谢平衡，水果中的维生素等营养物质对激素调节有一定辅助作用，例如每天保证500克以上蔬菜及200-350克水果的摄入。同时可适当增加富含不饱和脂肪酸食物的摄入，像深海鱼类，其含有的Omega-3脂肪酸有助于调节激素水平。 2. 适度运动：进行规律的有氧运动，每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，如快走（速度约4-6公里/小时）、慢跑、游泳等。运动能促进身体新陈代谢，帮助消耗多余能量，对调节内分泌系统、降低雄性激素水平有积极作用，不同年龄人群可根据自身身体状况选择合适运动方式，年轻人可选择强度稍高运动，中老年则可选择相对温和运动。 二、医疗检查与明确病因 1. 激素检测：及时前往医院进行性激素六项等检查，明确雄性激素具体水平及其他激素情况，通过检测结果判断是否存在内分泌失调等问题。一般在月经周期第2-5天进行性激素检测较为准确，能更精准反映基础激素状态。 2. 相关影像学检查：如B超检查，对于女性可排查是否存在多囊卵巢综合征等疾病，通过观察卵巢形态、大小等情况辅助诊断；男性则需排查是否有睾丸、肾上腺等部位病变，以便明确雄性激素分泌过旺的具体病因。 三、针对病因治疗 1. 疾病相关治疗：若由疾病引起，如女性多囊卵巢综合征导致雄性激素高，需根据具体病情进行综合治疗。对于无生育需求且月经不调的患者，可在医生指导下使用调节月经药物；有生育需求者可能需要进行促排卵等治疗。若是肾上腺疾病引起，可能需要根据肾上腺病变情况采取相应治疗措施，如肾上腺肿瘤可能需要手术治疗等。 四、特殊人群注意 1. 女性群体：要关注月经周期、经量等情况，若出现月经紊乱、多毛等明显症状需及时就医。同时考虑生育计划，不同生育阶段处理方式不同，未育女性在治疗时需权衡药物等对生育的影响；已育女性则可根据病情选择合适治疗方案。 2. 男性群体：若男性出现雄性激素过旺伴随其他症状，如乳房发育异常、性功能改变等，要排查是否存在睾丸、垂体等部位病变，及时进行相关检查与诊治，避免延误病情。 五、避免不当干预 切勿自行盲目用药，应在医生明确病因后，严格遵循医嘱进行处理。因为自行用药可能无法精准针对病因，还可能带来药物不良反应等问题，尤其要避免低龄儿童因误服药物导致激素紊乱等不良后果，所有药物使用都需在专业医疗人员指导下进行。
Graves眼病四大眼征分别为眼睑退缩与迟落（因提上睑肌及Müller肌受累致眼睑位置异常，与病情活动相关）、眼球突出（因眶内组织水肿等致眶内容积增加，与Graves病活动状态相关）、眼外肌受累（眼外肌肌腹增粗致眼球运动障碍，与疾病活动期相关）、结膜充血水肿（因眶内炎症反应致结膜血管扩张通透性增加，与Graves病炎症活动程度相关）。 1.眼睑退缩与迟落： 机制：Graves眼病中，提上睑肌及Müller肌受累，导致眼睑位置异常。眼睑退缩是由于交感神经兴奋或眼外肌病变等因素使眼睑向上移位，通常上睑退缩较为常见。而迟落是指向下注视时，上睑不能随眼球及时下落，正常情况下向下看时，上睑应随眼球下移，若存在迟落现象则提示提上睑肌功能异常。 影响因素：不同年龄、性别患者均可出现，一般与Graves病的病情活动相关，病史较长且病情控制不佳的患者可能更明显。生活方式方面，长期用眼过度等可能加重眼部疲劳，但主要还是由Graves病本身的病理生理改变决定。 2.眼球突出： 机制：主要是由于眶内组织水肿、淋巴细胞浸润及眼外肌增粗等原因导致眶内容积增加，从而引起眼球向前突出。眼球突出的程度可通过突眼度测量来评估，正常突眼度一般为12-14mm，双眼差值通常不超过2mm。 影响因素：年龄较小的患者可能因眼眶尚未完全发育，眼球突出可能对眼部结构影响更显著；女性患者在激素水平变化等因素影响下，可能与男性相比有不同的表现趋势，但具体机制仍与Graves病的自身免疫反应等核心因素相关，病史中Graves病的活动状态是决定眼球突出程度和进展的关键。 3.眼外肌受累： 机制：眼外肌肌腹增粗是Graves眼病的重要特征之一，通常累及下直肌、内直肌、上直肌和外直肌等。肌腹增粗可导致眼球运动障碍，患者可出现复视等症状。 影响因素：各年龄段均可发生，性别差异可能不明显，但不同个体对眼外肌受累的耐受程度不同。生活方式中，过度用眼等可能加重复视带来的不适，但根本原因是Graves病引发的眼外肌自身免疫炎症反应。病史中疾病的活动期会使眼外肌受累情况更严重。 4.结膜充血水肿： 机制：结膜血管扩张、通透性增加，导致结膜出现充血、水肿表现。这是由于眶内炎症反应波及结膜组织，使得局部血液循环和血管通透性改变所致。 影响因素：任何年龄和性别的患者都可能出现，生活方式上，眼部卫生状况等可能影响结膜充血水肿的程度，若不注意眼部清洁，可能加重炎症反应，而病史中Graves病的炎症活动程度是决定结膜充血水肿严重程度的主要因素，病情活动时更易出现明显的结膜充血水肿。
结节性甲状腺肿不是癌症，是甲状腺组织中形成的良性结节性病变，多数情况下无需特殊治疗，但需通过科学评估排除甲状腺癌风险。 1. 结节性甲状腺肿的本质与性质 1.1 良性病变的病理基础：由甲状腺滤泡上皮细胞增生、退行性变（如胶质潴留、纤维化）引起，组织学上无癌细胞特征，不会侵犯周围组织或远处转移。 1.2 癌变风险：长期存在的结节中，约1%~5%可能发生恶变，与细胞增殖调控异常、基因突变（如BRAF突变）有关，恶变率随结节大小增加而升高（>4cm者风险约3%）。 2. 与甲状腺癌的鉴别要点 2.1 影像学特征差异：超声下结节性甲状腺肿多表现为边界清晰、形态规则、无微小钙化或血流异常；甲状腺癌常呈低回声、边界模糊、纵横比>1、微钙化伴粗大钙化。 2.2 细针穿刺活检：是鉴别金标准，抽取细胞后通过细胞学或分子检测判断良恶性，阳性率约95%以上。 3. 高发风险因素及流行病学特征 3.1 碘摄入异常：碘缺乏地区发病率约10%~20%，高碘饮食可诱发甲状腺肿；沿海地区因碘过量，结节性甲状腺肿合并甲亢风险增加。 3.2 性别与年龄：女性患病率为男性的3~5倍，可能与雌激素受体在甲状腺组织的表达有关；青壮年（20~40岁）高发，老年患者多为良性退行性结节。 3.3 家族与病史：有甲状腺癌家族史者风险增加2~3倍，既往甲状腺炎病史者（如桥本甲状腺炎）易伴发结节。 4. 临床诊断与评估方法 4.1 临床表现：多数无明显症状，大结节（>4cm）可能出现颈部压迫感、吞咽困难或声音嘶哑；合并甲亢时可出现心悸、多汗。 4.2 超声检查：首选检查，可评估结节数量、大小、回声类型、血流分布及钙化特征，TI-RADS分类（1~6类）用于分级评估。 4.3 实验室指标：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）多数正常，TSH升高提示甲减倾向，降低提示甲亢可能，需结合超声进一步评估。 5. 治疗原则与特殊人群管理 5.1 非药物干预：根据碘摄入情况调整饮食（缺碘地区补碘盐，高碘地区低碘饮食），避免吸烟、酒精等刺激因素，每6~12个月复查超声。 5.2 药物与手术干预：合并甲亢时用甲巯咪唑等控制症状；合并甲减时补充左甲状腺素调节激素；手术指征为结节快速增大、怀疑癌变或压迫症状明显者。 5.3 特殊人群：儿童结节需优先观察（避免过度穿刺活检），孕妇在孕中晚期避免超声检查，产后复查；老年患者（≥65岁）优先保守治疗，手术需排除心脑血管等合并症。